お申し込み　ご購入フォーム 

※印が付いている項目は必須項目です、必ずご記入下さい。

お名前※
フリガナ※

（全角カタカナ）

郵便番号※

〒 （例：675-2113 半角数字）  

ご住所※

電話番号※

（半角数字）

携帯番号

（半角数字）

FAX番号

（半角数字）

メールアドレス※

（半角英数）
（ご確認用）

お申込み項目※

水質検査のみ (ネット注文特価6,800円(税込) (税別 6,296円))
セット（個数）

水質・放射能分析セット (ネット注文特価15,500円(税込) (税別 14,352円))
セット（個数）

放射能分析のみ (ネット注文特価9,800円(税込) (税別 9,074円))
セット（個数）

温泉成分分析キット (ネット注文特価83,376円(税込) (税別 77,200円))
セット（個数）

レジオネラ属菌検査キット (ネット注文特価10,260円(税込) (税別 9,500円))
セット（個数）

お支払い金額

6,800円 × セット＝
15,500円 × セット＝
9,800円 × セット＝
83,376円 × セット＝
10,260円 × セット＝
× 1.00 ＝ （消費税込）
お支払い金額 ＝ 円

お問合せフォーム

※印が付いている項目は必須項目です、必ずご記入下さい。

お名前※
フリガナ※

（全角カタカナ）

郵便番号※

〒 （例：675-2113 半角数字）  

ご住所※

電話番号※

（半角数字）

携帯番号

（半角数字）

FAX番号

（半角数字）

メールアドレス※

（半角英数）
（ご確認用）

お問合せ内容※